Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento de parte de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, usted está protegido de la facturación de saldo, también conocida como facturas imprevistas.


¿Qué es la facturación de saldo?

Cuando usted consulta con un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba pagar ciertos costos de su bolsillo, como un copago, coaseguro o un deducible. Puede que tenga otros costos o deba pagar la factura completa si visita a un proveedor o centro médico que no forma parte de la red de su plan de salud.

"Fuera de la red" se utiliza para describir a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. Los proveedores fuera de la red están autorizados a facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total que se cobra por un servicio. Esto se denomina "facturación de saldo". Esta cantidad suele ser superior a los costos dentro de la red para el mismo servicio y probablemente no se tenga en cuenta para el límite anual de su bolsillo.

La "facturación imprevista" se refiere a una factura de saldo imprevista. Esto suele suceder cuando usted no puede controlar quién le brinda atención, como en el caso de tener una emergencia o cuando programa una consulta en un centro de la red pero le atiende un proveedor fuera de la red sin haberlo previsto.
 
Usted está protegido de la facturación de saldo para:


Servicios de emergencia

Si usted tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como los copagos y el coaseguro).

No se le pueden facturar saldos por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que usted podría recibir después de haber sido estabilizado, a menos que preste su consentimiento por escrito y renuncie a su derecho de que no se le facturen estos servicios posteriores a la estabilización.

La ley de California protege a los afiliados a planes regulados por el estado de facturas médicas imprevistas cuando un afiliado recibe servicios de emergencia de un médico u hospital no contratados por el plan o grupo médico del paciente. En las circunstancias cubiertas, los proveedores no pueden facturar a los consumidores un monto superior al costo compartido dentro de su red.


Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red

Cuando usted recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores allí no pertenezcan a la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, servicios de hospitalización o de cuidados intensivos. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no deben pedirle que renuncie a su derecho de que no se le facture el saldo.

Si usted recibe otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que usted brinde su consentimiento por escrito y renuncie a sus derechos.

Nunca se le debe exigir que renuncie a sus derechos respecto de la facturación de saldo. Tampoco se le debe exigir que reciba atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o un centro dentro de la red de su plan.

La ley de California protege a los afiliados a planes regulados por el estado de facturas médicas imprevistas cuando un afiliado recibe atención programada en un centro de la red, como un hospital, laboratorio o centro de imágenes, pero los servicios son prestados por un proveedor fuera de la red. En las circunstancias cubiertas, los proveedores no pueden facturar a los consumidores un monto superior al costo compartido dentro de su red. Por otra parte, en el caso de las personas sin seguro, los hospitales deben ofrecerle al paciente un presupuesto aproximado por escrito del monto que el hospital cobra por los servicios programados en el momento en que se presta el servicio.

Cuando la facturación de saldo no está permitida, usted también tiene las siguientes protecciones:

Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coaseguro y deducibles que usted pagaría si el proveedor o el centro perteneciera a la red). Su plan de salud pagará a los proveedores y centros fuera de la red directamente.

Por lo general, su plan de salud debe:
 

  • Cubrir servicios de emergencia sin exigirle que obtenga aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
  • Cubrir servicios de emergencia prestados por proveedores fuera de la red.
  • Calcular lo que usted debe a un proveedor o centro (costo compartido) según lo que pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
  • Tener en cuenta la cantidad que usted paga por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de su bolsillo.
 

Qué hacer si le facturaron de forma incorrecta

Si considera que le facturaron de forma incorrecta, debe llamar al 1 (888) 466-2219 por problemas de cumplimiento relacionados con planes regulados por el estado o al 1 (800) 985-3059 por problemas de cumplimiento relacionados con planes regulados por el gobierno federal.

Visite www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos amparados por la ley federal.

Visite www.HealthHelp.ca.gov para obtener más información sobre sus derechos amparados por la ley estatal.